주민생활지원과

민  원  사  무  목  록

연번	처리부서	민 원 사 무 명	처리일수	비고
1	주민생활지원과	복지대상자(해산급여·장제급여)지원신청	4일
2	〃	사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청	14일 ~ 60일
3	〃	의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경)신청	3일
4	〃	입양아동 의료급여 적용 신청	3일

복지대상자(해산급여․장제급여)지원 신청

사무내용	국민기초생활보장수급자 해산․장제급여 지원 신청			상 단
민원처리 부 서	주민생활지원과 기초생활보장담당	접 수 처	민원지적과
전화번호	061)797-2772	처리기간	4일 이내
관련법규	◦ 국민기초생활보장법 제13조, 제14조 및 동법시행규칙 제17조, 제18조
구비서류	《해산급여》 ◦ 복지대상자(해산․장제급여)지원 신청서 ◦ 주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비 서류 필요없음 ◦ 사산 시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실 확인서나 인우증명서 1부 《장제급여》 ◦ 복지대상자(해산․장제급여)지원 신청서 ◦ 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 ◦ 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부
업무처리 흐 름 도	◦ 신청서 작성(민원인) → 접수(민원지적과) → 검토 및 결정(주민생활지원과) → 신청결과 통지(민원인)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 요건 해당여부 심사

[별지제3호서식]
□ 해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □ 장제급여														처리기간 4일
신 청 인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)							급여 대상자와의 관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호			휴대전화						전자우편
지급계좌	금융기관명			예금주						계좌번호
해 산 자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일		년 월 일					해산원인			□ 출산 □ 사산
								해산인원			( ) 명
사 망 자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일		년 월 일			사망원인
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 광양시장 귀하
구비서류		1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
※ 해산․장제급여 지원신청으로 출생․사망신고를 갈음할 수 없습니다. 출생․사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생․사망신고를 해주시기 바랍니다. ☞ 보건소에서 시행하는 산모신생아도우미(바우처)서비스와 기초생활보장사업 해산급여는 중복신청이 불가합니다.

사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청

사무내용	사회복지서비스 및 복지급여 제공(변경) 신청			상 단
민원처리 부 서	주민생활지원과 통합조사담당	접 수 처	민원지적과 해당 읍ㆍ면ㆍ동
전화번호	061)797-3312	처리기간	14일 ~ 60일
관련법규	◦ 국민기초생활보장법 제26조, 제29조 동법시행규칙 제34조 ◦ 사회복지사업 관련 개별법
구비서류	◦ 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서 ◦ 금융정보등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서 ◦ 소득 및 재산확인 관련서류(전․월세 등 임대차계약서, 월급명세서등) 각1부 《담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략》 ◦보장신청시 : 전산 가족관계등록부 정보(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략)
업무처리 흐 름 도	신청서 작성(민원인)→ 접수(읍ㆍ면ㆍ동)→ 조사결정(주민생활지원과) → 보장결정ㆍ결정통보(개별사업 담당자)→ 신청결과 통지(민원인)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	○ 처리 주무부서 심사기준 ▪ 소득인정액 기준 및 부양의무자 기준 적합여부 ○ 유의사항 ▪ 신청내용이 허위 또는 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 할 경우 부정 수급한 급여를 환수하고 법에 의해 처벌받을 수 있음. ▪ 보장 및 급여여부의 결정에 필요한 조사, 거부, 방해, 기피할 경우는 신청이 반려되거나 급여 결정이 취소될 수 있음

[별지 제1호서식] <개정 2015.1.1>																		[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																					처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																	휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함 (부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자) 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여(현금/현물) ⑤ 자활급여(차상위)
□영유아보육 ․유아학비		□ 보육료 지원(어린이집) □ 양육수당(가정양육) □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당 □ 유아학비 지원(유치원)
□ 초·중·고 학생 교육비 지원		① 급식(중식)비 ② 방과후학교 자유 수강권 ③ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) ④ 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [사용‧희망 통신사 : □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG 유플러스 □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 가입(예정)자 주민번호 : ]
□아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자일시부재 ⑧ 가족의 직장․학교생활 □ 긴급활동지원
□노 인 복 지		□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) □ 가사간병방문지원 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아건강관리지원 □ 지역사회서비스투자사업( )
□ 기 타		□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여4)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름)
감면 및 연계신청
기초생활수급자, 차상위, 장애인 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스) □ 도시가스요금할인(사용계약자명: 도시가스사업자명: 고객번호: )
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회 □ 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)5)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
4) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 5) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]
안내	신청인(대리 신청인)의 범위
	공통	본인, 가족, 친족6), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타관계인	기초생활보장, 기초연금, 한부모가족지원		후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
		영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비		후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지		장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원		시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원		청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)		후견인
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활보장,, 기초연금,, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여7), 개발제한구역 생활비용 보조)			소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금, 도시가스요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서
노인, 아동․청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))			소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
사회복지서비스이용권 (바우처), 영유아보육․유아학비			사회복지서비스 이용권(바우처)제공(변경) 신청서 (별지 제1호의4서식)
제출하는 곳			관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
6) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 14일(연장시 30일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초연금법｣제29조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항,「한부모가족지원법」제29조, 「장애아동복지지원법」제39조 「의료급여법」제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, 「의료급여법」제3조의3, ｢기초연금법｣제11조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4, 「초·중등교육법」제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

6. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

7. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

8. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

9. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

10. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의 합니다

11. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관( PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

12. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융·국세·지방세, 토지·건물·선박·차량·주택분양권,국민건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·보훈급여·공무원연금·군인연금·사립학교교직원연금·별정우체국연금, 일용근로자소득내역·사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보·근로장려금·보건의료정보·노인장기요양보험·쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보·가족관계증명,출입국,병무,교정, 초·중·고 학생 재학 정보 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제1호의3서식] <개정 2015.1.1>                                      [앞면]

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
		-

2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」, 「장애인연금법」 및 「긴급복지지원법」「한부모가족지원법」「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사, 신탁업자, 집합투자업자, 투자일임업자

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

9) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

10) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

11) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자와 배당 또는 할인액 : 기초연금 등 해당법령에 규정되어 있는 사업에 한함

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 복지대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 「사회복지사업법」제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, 「기초연금법」 제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항에 따라 사회복지서비스 또는 급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회복지사업법」제33조의2, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」 제10조 「장애인연금법」 제8조 및 「한부모가족지원법」 제11조, 「장애인복지법」 제50조의2, 「초·중등교육법」 제60조의5, 「의료급여법」제3조의3제2항에 따라 사회복지서비스 및 급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후  ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, ｢영유아보육법｣ 제34조의 6제5항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항, 「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6에 따라 복지대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 자에 대하여 「사회복지사업법」 제53조의2에 따라 벌칙규정을 적용합니다.

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의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청

사무내용	의료급여수급자 임신·출산 진료비 지원신청에 관한 사항			상 단
민원처리 부 서	주민생활지원과 기초생활보장담당	접 수 처	주민생활지원과 해당 읍·면·동
전화번호	061)797-2813	처리기간	3일
관련법규	◦ 의료급여법 시행규칙 제8조의 2 ◦ 임신·출산 진료비 등의 의료급여 기준 및 방법
구비서류	◦ 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서 1부 ◦ 임신·출산 사실 증명서(분만예정일, 출산일이 기재된 소견서) 1부
업무처리 흐 름 도	◦ 지원대상 신청(민원인) → 지원대상 결정 및 등록(주민생활지원과) → 임산부 병의원, 보건기관 이용(민원인) → 임신출산 진료비 청구(병의원) → 진료비 지급(건강보험공단) → 보장기관에 지급현황 및 관련자료 제공 (건강보험공단)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 지원 적격여부 심사

[별지 제1호 서식]

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

의료급여 임신ㆍ출산 진료비 지원(변경)신청서

처리기간

3일

□ 신규(제공)신청         □ 변경(추가) 신청

① 임산부

성명

주민등록번호

전화번호

전자우편주소

② 영아

(진료 대상자에 영아를 추가할 경우 작성)

성명

주민등록번호

③ 임신ㆍ출산확인서 발급기관

(의료급여기관기호)

④ 임신확인일

(임신 중 신청자만 작성)

년      월      일

⑤ 분만예정일/유산일/출산일

년      월      일

⑥ 다태아구분

□ 단태아          □ 다태아

지자체

확  인

⑦ 주민등록지

□ 임신ㆍ출산 진료비 추가금 지급 대상 지역

□ 그 밖의 지역

⑧ 최초 전입일

년     월     일

⑨ 지원기간

20   .    .    부터    20   .     .    까지

「의료급여법 시행규칙」 제8조의2에 따라 임신ㆍ출산 진료비를 위와 같이 신청(변경)합니다.

년        월       일

⑩ 신청인:	(서명 또는 인)
임산부와의 관계( )		전화번호( )

광 양 시 장  귀하

첨부서류

임신ㆍ출산확인서(분만예정일, 출산일 또는 유산일이 기재된 소견서) 1부

유 의 사 항

- 진료 대상에 영아만 추가하여 변경 신청 시 담당 공무원이 기제출한 첨부 서류로 확인 가능한 경우 별도 서류를 제출하지 않아도 됩니다.

- 다태아가 서로 출산일이 다를 경우, 마지막 출생아를 기준으로 출산일을 적습니다.

	(뒤쪽)
작 성 방 법
① : 지원대상자(임산부)의 성명을 한글로 기재하고, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화가 있는 경우 우선 기재)를 적습니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. ② : 진료 대상자를 영아로 변경(추가) 신청할 경우 기재합니다. ③ : 임신확인서를 발급받은 의료급여기관을 적습니다. ④~⑥ : 임신확인일, 분만예정일, 단태아ㆍ다태아 구분을 적습니다. ⑦~⑨ : 보장기관에서 확인하여 기재하는 항목입니다. ※ 최초 전입일은 임신･출산 진료비 추가금 지급 대상 지역인 경우만 작성합니다. ⑩ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 지원대상자(임산부) - 가족 : ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계 혈족 및 배우자의 형제자매
처 리 절 차
임산부 시ㆍ군ㆍ구청 (읍ㆍ면ㆍ동 포함) 병의원, 보건기관 한방의료기관 (산부인과) 건강보험공단 (D/B) ① 임신ㆍ출산확인서 발급 (소견서 등) ② 지원 신청 ③ 지원대상 등록 (가상계좌 입금) ④ 병의원 및 보건기관 등 이용 ⑤ 임신ㆍ출산 진료비 청구 ⑦ 지급현황 등 관련자료 제공 ⑥ 임신ㆍ출산 진료비 지급

입양아동 의료급여 적용 신청

사무내용	입양특례법에 의하여 국내에 입양된 18세 미만의 아동(20세 미만의 중·고교 재학생 포함) 의료급여 지원			상 단
민원처리 부 서	주민생활지원과 기초생활보장담당	접 수 처	주민생활지원과 해당 읍·면·동
전화번호	061)797-2813	처리기간	3일
관련법규	◦ 의료급여법 제3조 및 입양특례법
구비서류	◦ 입양아동 의료급여 적용신청서 1부 ◦ 입양아동 증빙서류(입양사실 확인서)
업무처리 흐 름 도	◦ 입양아동 의료급여 신청(민원인) → 행복e음 상담신청 등록 (주민생활지원과) → 자격확인 및 결정(주민생활지원과) → 건강보험공단으로 정보 전송 → 건강보험증 발급(공단)
수 수 료	◦ 없 음
심사기준 및 기타	◦ 지원 적격여부 심사 - 입양특례법에 의한 국내에 입양된 18세 미만 아동(개인급여) - 단 20세 미만의 중고교 재학생 포함 - 민법에 따라 입양한 경우는 제외

[서식 7]
입양아동 의료급여(사전·사후) 적용신청서							처리기간
							3일
① 부 모	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호
② 적용대상자	성 명			주민등록번호
③ 적용방식	□ 사전지원방식				□ 사후지원방식
④ 계좌번호	은행(예금주 : )
년 월 일 신청인 서명 (인) 광 양 시 장 귀하
작성요령 ① 입양아동이 기재될 건강보험증상의 가구주를 기재합니다. ② 의료급여를 적용할 아동을 기재합니다. ③ 원하는 적용방식에 √ 표시를 합니다. - 사전지원방식 : 건강보험증에 의료급여 수급권자임을 표시하고, 현행과 같이 의료급여기관 이용시 본인부담 면제 - 사후지원방식 : 건강보험증에 수급권자임을 표시하지 않고, 병의원 이용시 건강보험 가입자와 같이 본인부담금을 먼저 납부하고 사후에 본인부담금 환급 ④ 사후지원방식을 선택한 경우에만 기재합니다. - 의료급여기관 이용시 납부한 본인부담금을 환급받을 계좌 - 환급받은 본인부담금의 세부내역은 국민건강보험공단 홈페이지(http://www.nhic.or.kr)에서 확인하실 수 있습니다.
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