[서식 1]

전남형「코로나19 긴급생활비」지원 신청서
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계		본인
	주소							휴대전화번호
								우편
가족사항 (주민등록표 기준)	세대주 와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		동거 여부	건강보험료(◯,×)				소득 또는 건강보험료				전화번호 (집/직장)
						직장			지역
	본인
	배우자
신청사유	코로나19로 인한 긴급 생계 위기
타 제도 지원여부	◦ 저소득층 한시생활지원사업(기초생활수급자, 차상위계층)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 긴급복지지원											받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 입원·격리자 생활지원비, 유급휴가비용지원											받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 입원·격리자 유급휴가비용 지원(국민연금공단)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 실업급여 (고용노동부)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 일자리사업(구직활동수당, 무급휴직근로자, 특수고용직 등)											받음 □ 안 받음 □
	가구원 중에 위 제도 중 하나 이상 지원받은 사람이 있는 경우, 전남형「코로나19 긴급생활비」지원내역에 대하여 지원중지 및 환수조치가 이루어질 수 있습니다. 동의 □
상품권 유형	광양사랑상품권 제공
지원중지 및 환수조치 확인	본인 및 전 가구원은 전남형「코로나19 긴급생활비」지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 동의 □
첨부서류	개인정보 수집·이용·제공 동의서, 행정정보 공동이용 사전동의서
위와 같이 전남형「코로나19 긴급생활비」지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 세대주와의 관계 : (대리 신청의 경우) 광 양 시 장 귀하
※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청 (사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)

[서식 2]

【전남형「코로나19 긴급생활비」신청 개인정보 수집·이용·제공 동의서】

신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세 대 주 와의관계		전화번호
	주소						휴대전화
							우편

□ 개인정보 수집․이용 내역

수 집 항 목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
o 신청인 정보 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 세대주와의 관계, 주소, 전화번호, 휴대전화, 전자우편(삭제) o 가족사항 : 세대주와의 관계, 성명, 생년월일	전남형「코로나19 긴급생활비」 신청에 따른 소득조회	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청

(사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
보건복지부, 접수기관 등	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호	지역사랑상품권 휴대폰 문자 발송 및 선불카드 지급을 통한「코로나19 긴급생활비」지원	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 개인정보보호법 제15조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 제3자 제공(지역사랑상품권 및 선불카드 지급)

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (예 □ 아니오 □ / 가구원 전체 서명)

가구원 성명
서 명

※ 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명으로 대신합니다.

□ 기타 고지 사항

개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년   월   일

본인 성명		(인 또는 서명)
(만14세 미만인 경우)	법정대리인 성명	(인 또는 서명)

광 양 시 장  귀하

[서식 3]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 광양시

2. 이용사무(이용목적) : 전남형 ｢코로나19 긴급생활비｣ 지원 및 사후관리

3. 공동이용 행정정보 (행정기관 조회 목록)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	건강보험자격득실 확인서	2	건강보험자격 확인서
3	건강·장기보험료 납부확인서(지역,직장)	4	주민등록등·초본

4. 동의주체 (신청가구원 모두 작성)

관계	성명	주민등록번호	동의 여부
본인			□ 동의 □ 미동의
처			□ 동의 □ 미동의
자			□ 동의 □ 미동의
자			□ 동의 □ 미동의
			□ 동의 □ 미동의
			□ 동의 □ 미동의

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」

시행령 제19조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다

5. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자(대표자)          성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :