[서식1]

광양시 소상공인 융자금 이차보전금 지원 신청서
대표자 성 명					생년월일 (성 별)			( 남, 여 )
상 호					사 업 자 등록번호
자택주소					전화번호 (휴대폰)			( )
개 업 (예정)일					전화번호 (FAX번호)			- ( - )
사 업 장 (예정)주소
사 업 장 규 모		점포면적 : ㎡				소유여부: 자가, 임차
		업종 및 업태 :				상시종업원 : 명
각종 소상공인 지원자금 중복지원 여부
융 자 금 신 청 액		만원		대출희망 금융기관			은행 지점
융자금의 용 도		□ 시설자금 □ 업종전환 □ 점포이전 □ 운전자금 확보 □ 인테리어 개선 □ 기타( )
위와 같이 「광양시 소상공인 지원에 관한 조례」에 의거 소상공인 육성을 위한 융자금 이차보전금 지원 신청서를 제출하오니 지원하여 주시기 바랍니다. 2019년 월 일 신청인 (인) 광양시장 귀하
신고인 첨부서류	사업계획서 1부. 개인정보 수집․이용 동의서 1부. 점포의 사용에 관한 권리를 증명하는 서류(등기부등본, 임대차계약서 등) 4. 소상공인 증빙서류(부가가치세과세표준증명 또는 소득금액증명원 등) 5. 그 밖에 시장이 필요하다고 요구하는 서류
담당 공무원 확인사항	6. 사업자등록증 1부. 7. 주민등록등본 1부. 8. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부.								행정정보 공동이용 사전동의서 제출시 생략가능
	※ 소상공인 범위 : 제조․건설․운수업․광업(종사자 10인 미만), 도․소매업․음식업․서비스 등(5인 미만)

[서식2]

사 업 계 획 서
사 업 기 간
융자금 용도		□ 시설자금 □ 업종전환 □ 점포이전 □ 운전자금 확보 □ 인테리어 개선 □ 기타( )
자금사용계획 (단위 :천만원)		임차보증금	기계․설비	인테리어	운전자금	기타비용
자금 조달 계획	자기자본
	소상공인 정책자금
	금융기관
	기 타
융 자 금 상환계획
기 타

[서식3]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명)
2019년 소상공인 융자금 이차보전	1. 주민등록등본	(서 명)
〃	2. 사업자등록증	(서 명)
〃	3. 지방세완납증명서	(서 명)
〃	4. 국세완납증명서	(서 명)

2. 이용기관의 명칭 : 전라남도 광양시 (지역경제과)

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에      따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한      정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면      허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우          에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는      직접 서류를 제출하여야 합니다.

2019년     월   일

대상자 본인      성    명 :        (서명)

생년월일 :

전화번호 :

〔서식4〕

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 핸드폰번호, 계좌번호 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 본인확인, 광양시 소상공인 융자금 지원 추천, 각종 확인서, 각종 지급금 송금 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인, 선수 등록, 대회출전, 증명서발급에 이용 : 성명, 증명사진 등 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email주소 ③ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 준영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 대한수영연맹은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □    성명         (서명)

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 사업자등록번호, 법인등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 행정정보공동이용 활용 사업자등록, 주소, 체납여부 확인동의 등
고유식별정보의 보유 및 이용기간	개인정보 제출 후 준영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □    성명       (서명)

[ 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는자	소상공인시장진흥공단 순천지점, 전남신용보증재단광양지점, 협약체결된 금융기관
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	광양시 소상공인 융자금 이차보전 신청업체의 중복지원여부 조회 및 이차보전 추천서 통보
제공하는 개인정보의 항목	성명, 사업자등록번호, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 사업장주소
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	개인정보 제출 후 개인정보 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □     민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을
거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

법 적 대 리 인			동 의 자
이 름	(서명)		이 름 :	(서명)
			2019년 월 일
동의자와의 관계
광양시장 귀하